Registratieformulier

( verplicht veld * )

Paswoord

Minimum 8 karakters lang met minstens 1 kleine letter, 1 hoofdletter en 1 cijfer (tekens zoals /,\,>,< niet toegelaten).

Herhaal paswoord

Tel / GSM

Naam

Voornaam


Straat
Huisnummer - Bus
Land
Postcode - Gemeente
Postcode - Gemeente

Vertegenwoordigt U een onderneming?

Wenst u meer dan 10 afspraken per jaar te boeken, gelieve u dan als onderneming te registreren. Uw aanvraag zal eerst manueel gevalideerd worden in ons hoofdkantoor. Zolang dit niet gebeurd is kunt u nog geen afspraken boeken. Als u minder dan 10 afspraken per jaar wenst te boeken dan kunt u dit vakje blanko laten en kunt u na registratie onmiddellijk een afspraak maken.

Uitnodiging

Ik wens mijn uitnodiging ook digitaal te ontvangen. U blijft ook nog steeds het groene kaartje per post ontvangen. Dit betreft een proefproject, hiervoor dient u in bovenstaande velden wel uw adres correct op te geven.

Algemene voorwaarden

Hierbij verklaar ik akkoord te gaan met de algemene voorwaarden en de privacystatement

Sessie verloopt binnen seconden

Registratieformulier

Gegevens onderneming